Насколько опасно удвоение почек? Особенности и лечение аномалии

Насколько опасно удвоение почек? Особенности и лечение аномалии

Фото с сайта medsovet.guru

Различают также полное и неполное удвоение ЧЛС (чашечно-лоханочной системы), от нее зависит, насколько качественно фильтруется моча. Лечение удвоения почек требуется в тех случаях, когда патология приводит серьезным расстройствам и сказывается на давлении.

Причины

Это врожденная аномалия. Если у пациента нашли удвоение почки, причиной является генетический сбой, из-за которого сбилась дифференциация зачатков органа при внутриутробном развитии. Поэтому чаще всего патологию обнаруживают у детей, частота ее встречаемости составляет 1 больной ребенок на 150 новорожденных.

Этиология заболевания до конца не изучена, считается, что причиной удвоения почки у ребенка является воздействие вредных факторов, провоцирующих повреждение генов у одного из родителей:

  1. Радиация – об ее опасности знают многие. Под действием вредных лучей нарушается качество деления клеток, возникают генетические сбои.
  2. Недостаток витаминов– могут спровоцировать неполное удвоение правой или левой почки у зародыша. Если во время беременности мама недополучает главных компонентов, это может привести к нарушению генома не только у нее, но и у ребенка.
  3. Вредное воздействие лекарств – всевозможные отравления часто появляются из-за токсинов, которые содержатся в препаратах. Именно поэтому их прием сильно ограничен при беременности.
  4. Болезни в период вынашивания ребенка – удвоение почки может появиться у малыша, когда при беременности мама перенесла частые инфекции. Микробные агенты могут спровоцировать генетические сбои и тяжелые последствия.
  5. Вредные привычки – курение, алкоголь и наркотики могут вызвать неполное удвоение правой или левой почки у потомства. Поэтому перед таким пристрастием следует два раза подумать и нести полную ответственность за будущие последствия.

Перечисленные факторы вредно воздействуют на гены, вызывая в них изменения, передающиеся потомству. Неприятным результатом может быть удвоение почки у новорожденного, которую обнаружит врач после появления ребенка на свет.

Удвоенная почка у ребенка не может появиться в постнатальный период (после рождения), как некоторые ошибочно считают. Если при обследовании аномалию не обнаружили, значит, в течение жизни «дубляж» органа не вырастет.

Симптомы и формы

В большинстве случаев раздвоение почек никак себя не проявляет, аномалия протекает скрыто. Иногда симптомы могут маскироваться под схожие заболевания и даже вызывать их, а порок выявится при плановой диагностике. Тем не менее, существуют некоторые отличия клиники в зависимости от формы аномалии.

Признаки неполного удвоения почек

Обычно неполное раздвоение почки долго протекает без симптомов, в большинстве случаев патологические изменения затрагивают только наружные оболочки, а сама лоханка (куда выделяется моча) у органа одна. Отметим главные особенности:

  • при частичном удвоении почки у ребенка имеется два мочеточника, которые соединяются между собой;
  • обычно сосуды ветвятся внутри органа, иногда пересекаются.

При таком состоянии создаются нормальные условия для оттока мочи, серьезных функциональных нарушений не отмечается. Клиника появляется при неполном удвоении ЧЛС левой или правой почки, когда возникают застойные явления и ухудшается кровообращение.

Отметим признаки неполного удвоения правой или левой почки, которые могут иногда беспокоить пациентов:

  • дискомфорт в пояснице – слабовыраженные тянущие или давящие боли, возникающие преимущественно вечером;
  • нарушение диуреза – появляется частые позывы, изменяется объем и цвет мочи;
  • чувство слабости и упадка сил – часто сопровождают удвоение ЧЛС почки, но этому симптому редко придают значение.

Этими же симптомами начинает проявляться полностью удвоенная почка, но при такой форме клиника быстро ухудшается. Если же орган поражен частично, отмечаются дальнейшие незначительные расстройства.

Признаки полного удвоения почек

Полное удвоение почки более опасно и часто сопровождается местными и общими расстройствами. При этой форме каждый орган имеет отдельную сосудистую ветвь и свой мочеточник, но одна из единиц недоразвита и функционирует недостаточно.

Клиника может включать признаки неполного удвоения почки и дополнительные симптомы:

  1. Сильные боли в пояснице – иногда доходят до ощущения колик. Появляются неожиданно, могут быстро исчезать или беспокоить длительно.
  2. Расстройство мочеобразования – при удвоении левой или правой почки отмечается не только нарушение диуреза, но и появление примесей крови или гноя.
  3. Появление отеков – они говорят о нарушении вывода жидкости из организма. Пастозность наиболее выражена на конечностях.
  4. Проблемы с давлением – часто сопровождают удвоение правой или левой почки. Пациентов беспокоит гипертония, иногда могут появляться кризы.

Фото с сайта woman.rambler.ru

Нередко удвоение синуса почки или всего органа провоцирует тяжелые заболевания и их переход в хроническую форму. Именно поэтому требуется периодическое посещение доктора.

Какой врач лечит удвоение почек?

При подозрении на удвоение ЧЛС левой или правой почки нужно записаться на прием к нефрологу. Доктор оценит степень опасности и назначит симптоматическую терапию, если порок вредно влияет на организм.

Особо опасно неполное удвоение ЧЛС обеих почек – при плановом осмотре аномалию сложно заметить, а клиника может доставлять массу неприятностей.

Диагностика

Если врач обнаружил признаки удвоения ЧЛС левой или правой почки, назначается обследование. Оно необходимо для выявления порока, предотвращения осложнений и оценки состояния здоровья организма.

Список диагностических методов:

  • КТ или МРТ – детально покажут внешнее и внутреннее строение органа и помогут обнаружить аномалию;
  • УЗИ – показано при подозрении на удвоение почки, может проводиться беременным и детям;
  • радиоизотопное сканирование – поможет распознать патологию, сопутствующие заболевания и поставить точный диагноз;
  • анализы крови и мочи– назначаются для выявления осложнений и оценки функций почек.

Лечение

Если удвоение ЧЛС правой или левой почки не сопровождается никакими нарушениями, терапия не требуется. Такие пациенты стоят на учете и периодически являются на осмотр. При появлении симптомов или при развитии сопутствующих патологий назначается лечение. Оно включает:

  • при присоединении инфекции назначаются антибиотики (Цефазолин, Кларитромицин);
  • при спастических болях показаны спазмолитики (Но-Шпа, Папаверин);
  • при коликах не обойтись без анальгетиков (Нимесулид, Кетанов);
  • при отеках назначаются мочегонные (Верошпирон, Гипотиазид).

Наиболее опасно удвоение обеих почек или атрофия одного из органов – в этих случаях назначается операция. При хирургии удаляется редуцированная единица и накладываются швы. Пациентам выписываются антибиотики и специальная диета.

Прогноз

Если обнаружено неполное удвоение почек, прогноз обычно благоприятный. Такие пациенты находятся под пожизненным наблюдением и контролируются врачом. Если соблюдать все рекомендации, осложнений не будет.

При полном или удвоении почек с обеих сторон прогноз относительно благоприятный – при умеренной симптоматике больные могут находиться на пожизненной терапии и вести полноценную жизнь.

Профилактика

Для предотвращения порока профилактику должны вести сами родители еще до планирования ребенка – это здоровый образ жизни, занятия спортом и отказ от вредных привычек.

Если порок уже выявлен, пациент должен соблюдать определенные правила, которые предотвратят опасные последствия из-за удвоения почки:

  • соблюдать диету– ограничивающую соль, специи, газировку, алкоголь и полуфабрикаты;
  • исключать переохлаждения– одеваться по сезону и пользоваться средствами защиты;
  • регулярно посещать врача – для предотвращения осложнений.

Программу корректирует врач, в зависимости от состояния пациента. Если не отклоняться от рекомендаций, с удвоением почки можно прожить долгую и полноценную жизнь.

Удвоение почки долгое время может протекать бессимптомно и выявляется случайно при сканировании поясничной области. Обычно доставляет неудобства двусторонний процесс или полное удвоение, при котором один из органов недоразвит и функционирует недостаточно. В этом случае назначается лекарственная терапия, при тяжелом состоянии проводится операция.

Автор: Денис Филин, врач,
специально для Nefrologiya.pro

Полезное видео про удвоение почки

Список источников:

  • Адаменко О.Б., Халепа З.А., Котова Л.Ю. Пренатальная ультразвуковая диагностика врожденных аномалий мочевыделительной системы // Детская хирургия. 2006. — №1. — С. 1316.
  • Акберов Р.Ф., Михайлов М.К., Яхин М.М. и др. Лучевая диагностика заболеваний, опухолей почек, надпочечников и пороков развития мочевых путей / Казань, 2002. 196 с.
  • Демидов В.Н., Пытель Ю.А, Амосов А.В. Ультразвуковая диагностика в уронефрологии / М.: Медицина, 1989. С.112.
  • Демикова Н.С., Козлова С.И. Мониторинг врожденных пороков развития // Вестник РАМН. 1999.- №11.- С. 29-32.

Что означает для взрослых удвоение почки?

Удвоенная почка — врожденная аномалия развития. В норме у человека имеются две почки — одна с левой, другая с правой стороны. При нарушениях развития плода, они могут удваиваться в одной или в двух долях, либо сформироваться как третья и даже четвертая почка (при полном двустороннем пороке). Этой особенности более подвержены девочки, у мальчиков аномалия встречается гораздо реже.

По статистике, мутация встречается у одного новорожденного ребенка из 150. Как правило, удвоение почек не представляет угрозы для жизни, в большинстве случаев пациент узнает о пороке случайно, например, во время обследования. Однако, в ряде случаев удвоение может способствовать появлению вторичных заболеваний мочевыделительной системы и требовать лечения.

Многие люди пугаются, когда сталкиваются с диагнозом «удвоение почек» у себя или у близких, и пытаются понять что это такое, насколько данное состояние представляет угрозу для жизни и здоровья.

Чаще всего (в 80 % случаев) наблюдают неполное удвоение левой почки или правой. В этом случае разделение органа не происходит, наблюдается его увеличение и перемычка в области синуса, делящая почку на два отдела, которые имеют единую чашечно-лоханочную систему (ЧЛС). Каждая долька при этом питается с помощью отдельных артерий. Визуально нижняя часть удвоенной почки больше, чем верхняя.

Иногда ЧЛС сформирована у обоих отделов, но сосудистая система у такой почки общая. Мочеточники при неполном удвоении отходят от лоханок и соединяются в общий мочевыводящий поток.

Гораздо реже (в 10 % случаев) ставят диагноз «полное удвоение почки». Левосторонняя аномалия встречается несколько чаще, чем правосторонняя. Отмечают развитие отдельного органа, обладающего собственной ЧЛС и кровотоком. Иногда удвоение ЧЛС правой почки или левой приводит к функциональным изменениям. В некоторых случаях удвоение лоханки сопровождается недоразвитием одной из них. Мочеточник у двойной почки отдельный, имеющий собственное устье в мочевом пузыре. Иногда мочеточник соединяется не с мочевым пузырем, а с толстым кишечником, а у лиц женского пола — с влагалищем. В таком случае моча имеет выход через соответствующие органы, что требует хирургического вмешательства.

Удвоение почек — один из видов аномалий, не являющихся патологией. Нередко диагноз ставят уже взрослым людям, которые на протяжении жизни не испытывали проблем со стороны мочевыделительной системы.

Причины появления

Порок закладывается во время внутриутробного развития. К нему может привести:

  1. Генетический фактор (в том числе наследственный). В семьях, где родители сами или их близкие родственники имеют врожденные особенности строения почек, высок риск появления ребенка с тем же пороком.
  2. Прием во время беременности медикаментов, обладающих тератогенным эффектом, приводящему к уродствам и аномалиям у плода. Необходимо внимательно относиться ко всем лекарственным препаратам, принимаемым в этом ответственном периоде.
  3. Облучение ионами, пребывание в местах с повышенной радиацией.
  4. Недостаточное поступление в организм беременной витаминов и минералов.
  5. Наркомания, табакокурение, употребление спиртных напитков в период вынашивания ребенка.
Читать еще:  Удаление желчного пузыря (лапароскопия): сколько длится операция, видео, как проходит, отзывы

Симптомы

Как правило, частичное удвоение не доставляют особых проблем в жизни и не сопровождается функциональными изменениями. Полное удвоение — более опасная особенность, зачастую она сопровождается неправильным физиологическим строением и требует обязательного наблюдения специалиста на протяжении всей жизни. Усложняет ситуацию, если встречается удвоение правой почки и левой одновременно.

Нередко первые признаки особенного строения могут проявиться во время повышения нагрузки на организм, например, во время беременности у женщин, а также при переохлаждении или после поднятия тяжестей у мужчин. В иных случаях аномалия строения из-за уязвимости постепенно приводит к заболеваниям мочевыделительной системы и сопровождается следующими симптомами:

  • нарушение мочеиспускания — задержка мочи, резь и боль, слабая струя;
  • боль в области поясницы сзади, которая усиливается при постукивании ребром ладони;
  • задержка мочи — угрожающее состояние, которое может сопровождаться симптомами интоксикации — тошнотой, рвотой, слабостью, неприятным запахом от тела;
  • повышение температуры тела от субфебрильных (37º-37,5ºC) до высоких значений;
  • гипертония — артериальное давление выше возрастных норм;
  • отеки (ног, тела, лица);
  • землистый цвет лица.

Данными признаками сопровождаются как заболевания мочеполовой сферы, так и нарушения функциональных способностей (например, недостаточный отток мочи из-за удвоения и недоразвитости ЧЛС). При сдвоенных почках следует беречь свой организм, выполнять рекомендации врача. У детей подобные симптомы могут протекать остро, а значит требовать незамедлительной госпитализации. Беременные женщины должны проходить регулярный мониторинг состояния органов малыша.

При неправильном строении почек спровоцировать первичные заболевания мочевыводящей системы или обострение старых могут:

  1. Беременность.
  2. Гормональный дисбаланс.
  3. Неправильный образ жизни: вредные привычки, нарушение режима сна и отдыха.
  4. Переохлаждение.
  5. Тяжелая физическая работа.
  6. Занятия спортом, связанные с поднятием тяжестей или перегрузками.
  7. Злоупотребление медикаментами, влияющими на деятельность почек.
  8. Недостаточное употребление чистой воды.
  9. Инфекции мочеполовой сферы.

Диагностические мероприятия

Своевременная оценка состояния и строения органов при одно- и двустороннем пороке позволяет выявить отклонения в функционировании и, при необходимости, назначить терапию. Если аномалия не влияет на состояние организма, не вызывает сбоев в работе мочевыделительной системы (при неполном удвоении почки), то лечащий врач дает рекомендации по образу жизни и рациону питания и назначает ежегодное обследование. В иных случаях рекомендуется лечение медикаментами, а иногда и хирургическое решение почечных проблем.

При подозрении на порок развития, а также при ежегодном обследовании удвоения, назначается следующий комплекс диагностических мероприятий:

  • Ультразвуковая диагностика с исследованием кровоснабжения органа (доплерография). Современное оборудование позволяет не только выяснить расположение и строение почек, но и оценить их структуру, а также малейшие изменения в ней. УЗИ с доплерографией определяет кровоток в органе, дает оценку состояния сосудов. Для процедуры необходима подготовка: за час выпить 0,5 л воды — мочевой пузырь должен быть полным, не кушать 8 часов перед исследованием, за сутки-двое исключить из рациона мучные продукты и хлеб, а также сладости, сырые овощи, а также молоко. Дело в том, что некоторые продукты вызывают избыточное газообразование в толстом кишечнике, что может исказить результаты исследования. Приемлемый рацион перед УЗИ органов брюшной полости — каши, супы, отварные мясо и рыба. Маленьким детям и людям, страдающим метеоризмом, рекомендуется принять ветрогонные препараты перед диагностикой. Детям рекомендуется выпить воды уже в кабинете УЗД, так как в силу физиологических особенностей им трудно сдерживать позывы к мочеиспусканию.
  • Рентген с введением контрастного вещества. Назначается при болевых ощущениях, а также при подозрении на заболевания почек или при хронических процессах. Незаменим при осложнениях — мочекаменной болезни, наличии опухолей и других. Процедура проходит следующим образом: пациенту делают внутривенную инъекцию (или капельную инфузионную) с контрастным веществом, затем проводят серию рентгеновских снимков, с целью выявления состояния выделительной функции почек. Подготовка к исследованию такая же как к УЗИ.
  • Современный и более информативный метод — компьютерная томография с использованием контрастного вещества. Благодаря ей снимки получаются трехмерные, четкие, с их помощью можно увидеть состояние почек, а также питающих их сосудов. КТ и рентген противопоказаны беременным женщинам, во избежание нарушений формирования плода.
  • Магнитно-резонансная томография — дает представление о строении органа, его функционировании, состоянии кровообращения, наличии опухолей, удвоения, камней и других новообразований. На сегодняшний день это лучший метод для глубокого исследования. Назначается при спорных диагнозах, подозрениях на осложнения. Процедура достаточно длительная — около 40 минут. Во время исследования пациент помещается в специальную закрытую трубу, поэтому людям с клаустрофобией, а также страдающим заболевания нервной системы и психики МРТ не подходит. Процедуру при показаниях можно проводить беременным женщинам.
  • Цистоскопия — инструментальный вид диагностики. Предполагает введение специального катетера с камерой на конце в уретру и мочевой пузырь. Дает представление о состоянии слизистой оболочки данных органов. Проводится для уточнения некоторых диагнозов — мочекаменной болезни (МКБ), опухолей, цистита и уретрита.

Для выявления общего состояния здоровья рекомендуется сдача лабораторных анализов крови и мочи.

Лечение и профилактика

Вылечить врожденные особенности строения лекарственными препаратами невозможно. Почки удваиваются во время внутриутробного развития плода из-за генетических сбоев или наследственности, или из-за внешних факторов, влияющих на будущую мать.

Медикаменты используются для облегчения болевых ощущений при осложнениях, а также для устранения инфекционных процессов. С этой целью назначаются болеутоляющие вещества и антибиотики.

При наличии камней в органах мочевыводящей системы, назначаются препараты растворяющие или выводящие их.

Если удвоение приводит к тяжелым нарушениям, которые приводят к значительной снижении функции почек, то проводят операции. Они бывают следующими:

  1. нефректомия — удаление части почки или органа полностью;
  2. антирефлюксное оперативное вмешательство — пластика мочевыводящих путей, применяется при застое мочи;
  3. соединение мочеточников с мочевым пузырем путем иссечения и создания шва, а также создание искусственных перегородок. Применяется при неправильном оттоке мочи, например, в кишечник, а также когда моча забрасывается обратно в мочевой пузырь.

Для уменьшения нагрузки на органы мочевыводящей системы нужно вести здоровый образ жизни: исключить употребление алкоголя и табака, профессиональный спорт, поднятие тяжестей, переохлаждение. Во избежание попадания инфекции в органы мочеполовой системы, важно соблюдать гигиену сексуальной жизни — предохраняться с незнакомыми партнерами с помощью презерватива, а при выявлении заболеваний, передающихся половым путем, своевременно пройти лечение обоим партнерам.

Соблюдение данных рекомендаций поможет надолго сохранить здоровье, а возможно и жизнь.

Рацион питания пациентов с удвоении почки не должен содержать продукты, раздражающие слизистые. Также следует отказаться от пищи, задерживающей жидкость в организме. Поэтому людям с почечными аномалиями перед употреблением следующих продуктов стоит проконсультироваться с нефрологом:

  • соления и копчености;
  • фаст-фуд, колбасы, острые блюда;
  • минеральная вода с газом.

Для поддержки деятельности мочевыделительной системы следует употреблять 1,5-2 л воды в сутки, весной и осенью пить витаминные комплексы (только после консультации врача, так как некоторые минералы, входящие в состав комплексов, противопоказаны при мочекаменной болезни). Следует избегать перегрузок как физических, так и психоэмоциональных.

Деятельность почек чрезвычайно важна для всего организма. При серьезных осложнениях почечных болезней, пациент может погибнуть за несколько дней из-за интоксикации организма. Поэтому важно своевременно проводить диагностику органов, выполнять все предписания специалиста. В конечном итоге это может спасти жизнь.

Полное и неполное удвоение почки: причины, признаки, лечение

Удвоение почки – это одна из самых частых врожденных аномалий строения мочевыделительной системы, при которой измененная почка имеет вид удвоенного органа. Они как бы соединяются воедино, и каждая из них имеет свою собственную паренхиму и кровоснабжение через две почечные артерии, а более функционально значимым и развитым органом в большинстве случаев является нижняя доля образования.

В этой статье мы ознакомим вас с причинами, признаками, отличиями, методами диагностики и лечения полного и неполного удвоения почки. Эта информация поможет составить представление о таком пороке развития мочевыделительной системы, и вы сможете задать возникающие вопросы лечащему врачу.

При раздвоении почки кровоснабжение и паренхима аномалии всегда раздваиваются, а мочеточник и почечная лоханка удвоению подвергаются не всегда. Возникающий при таком пороке развития добавочный мочеточник может входить в мочевой пузырь, соединяясь с основным, или имеет самостоятельные «ворота» в полость мочевого пузыря. Такое изменение в строении мочевыводящих путей в месте слияния двух мочеточников сопровождается сужением, которое вызывает затруднение оттока мочи и ее обратный рефлюкс в лоханку. Впоследствии такие функциональные нарушения способствуют развитию гидронефроза.

Удвоение почек может быть полным и неполным, одно- или двухсторонним. По данным статистики частота такого порока развития мочевыделительной системы составляет 10,4 %. В 2 раза чаще такая аномалия почек выявляется у девочек и обычно бывает односторонней (примерно в 82-89 % случаев). Сама по себе она не несет угрозы для здоровья, но ее присутствие нередко способствует развитию различных заболеваний почек.

Чаще всего такая аномалия развития провоцируется генетическими причинами и выявляется у детей еще в раннем возрасте. Порок может иметь различные морфологические конфигурации, и только детальная диагностика позволяет выбрать верную тактику его лечения.

Неполное удвоение почки

При неполном удвоении почки каждый из мочеточников раздвоенного органа не впадает в мочевой пузырь по отдельности. Они объединяются и входят в полость мочевого пузыря общим протоком. Такая разновидность удвоения почки встречается чаще. Не полностью удваиваться одинаково часто может и правая, и левая почка. При этом наблюдается такая морфологическая структура измененного органа:

  • оба дочерних образования имеют общую капсулу;
  • чашечно-лоханочная система не удваивается, а функционирует как единая;
  • раздвоение почечных артерий происходит в области синуса почки или эти две артерии отходят прямо от аорты;
  • каждая часть удвоенной почки имеет собственное кровоснабжение.

В некоторых случаях человек с неполностью раздвоенной почкой может всю жизнь не ощущать присутствующую аномалию, и патология выявляется случайно при проведении диагностики по поводу других заболеваний.

Полное удвоение почки

При полном удвоении почки образуется два дочерних образования. Каждый из этих органов имеет свой мочеточник и чашечно-лоханочную систему. Одна из таких почек может иметь недоразвитую лоханку, а ее мочеточник может впадать в мочевой пузырь не на физиологическом уровне.

При полном раздвоении почки каждый из образовавшихся органов способен фильтровать мочу, но возникающие при этом функциональные нарушения нередко приводят к развитию различных заболеваний органов мочевыделения:

Иногда полное удвоение почки сопровождается возникновением нетипичной морфологической конфигурации, при которой образовавшийся у дочерней почки мочеточник не соединяется воедино с основным и не впадает в мочевой пузырь, а открывается в просвет кишечника или влагалище. В таких случаях у ребенка будет происходить просачивание мочи из прямой кишки или влагалища.

Причины

Основная причина удвоения почки кроется в формировании двух очагов индукции дифференциации в метанефрогенной бластоме. Такое нарушение происходит еще во время внутриутробного развития. Чаще всего такие патологические изменения возникают из-за передачи мутированного гена от родителей или под воздействием тератогенных факторов, воздействующих на организм беременной и плода.

Читать еще:  Анализ крови на гормоны ТТГ

Способствовать удвоению почки могут такие влияющие на организм будущей матери причины:

  • ионизирующее излучение;
  • авитаминоз и дефицит минералов при беременности;
  • прием во время вынашивания плода гормональных препаратов;
  • перенесенные во время беременности вирусные и бактериальные инфекции;
  • отравления нефротоксичными лекарствами или ядовитыми веществами;
  • активное и пассивное курение, прием алкоголя во время беременности.

Симптомы

В большинстве случаев удвоение почки длительное время протекает абсолютно бессимптомно или выявляется случайно во время профилактических осмотров, при диагностике других заболеваний.

Часто патология проявляет себя только после возникновения ее осложнений. Одним из самых распространенных последствий удвоения почек у детей становится инфекционное поражение мочевыводящих путей. Кроме этого, сужение мочеточников в месте их слияния может приводить к нарушению кровообращения, ухудшению оттока мочи и ее обратному рефлюксу. Впоследствии такие изменения способны провоцировать развитие гидронефроза.

При полном удвоении почки у больного могут появляться следующие симптомы:

  • признаки инфекционного поражения мочевыделительных органов (частое мочеиспускание, повышение температуры, боли и дискомфортные ощущения при мочеиспускании, гной в моче и пр.);
  • отеки конечностей;
  • боли в области поясницы (со стороны удвоения почки);
  • положительный симптом Пастернацкого;
  • расширение верхних отделов мочевыделительной системы;
  • рефлюкс мочи из мочеточников;
  • появление почечных колик (при развитии мочекаменной болезни);
  • повышение артериального давления;
  • подтекание мочи (если мочеточник входит в кишечник или влагалище).

Вероятность возникновения тех или иных симптомов из вышеописанных признаков удвоения почки вариабельна и зависит от формы аномалии.

Беременность при удвоении почки

Женщина с удвоенной почкой должна планировать зачатие ребенка заранее. Для этого ей необходимо пройти полное диагностическое обследование: сдать анализы мочи и крови, провести УЗИ и при необходимости другие инструментальные исследования. После анализа полученных данных врач сможет определить возможность планирования зачатия. Наступление беременности при такой патологии противопоказано при выявлении почечной недостаточности и показаний для хирургического лечения.

Если во время обследования противопоказания для зачатия ребенка не выявляются, то после наступления беременности женщина должна наблюдаться у врача-терапевта и уролога. При выявлении каких-либо осложнений ей будет показана госпитализация в урологическое отделение для лечения возникающих осложнений. Как показывают клинические наблюдения, в большинстве случаев удвоение почки у беременной редко приводит к возникновению тяжелых осложнений. Как правило, врачам удается только при помощи консервативных способов лечения контролировать показатели артериального давления, устранять отеки и другие последствия этой аномалии.

Диагностика

Удвоение почки у плода может выявляться при проведении УЗИ на 25 неделе беременности.

Обычно признаки удвоения почки выявляются врачом УЗ-диагностики при обследовании больного по поводу пиелонефрита или мочекаменной болезни. При подозрении на такую аномалию пациенту рекомендуется пройти следующие дополнительные исследования:

  • рентгенография (обзорный снимок);
  • восходящая и экскреторная урография;
  • радиоизотопное сканирование;
  • КТ;
  • МРТ;
  • цистоскопия.

Кроме инструментальных методов обследования назначаются лабораторные анализы крови и мочи.

Лечение

Если удвоение почки протекает без осложнений, то пациенту рекомендуется диспансерное наблюдение у уролога. Ему будет необходимо не менее одного раза в год периодически проводить УЗИ почек и сдавать анализы мочи. Для профилактики осложнений требуется соблюдение следующих рекомендаций врача:

  • избегать переохлаждений;
  • минимизировать потребление соленых блюд и продуктов, богатых жирными кислотами;
  • соблюдать правила личной и половой гигиены для профилактики инфекционных заболеваний.

Терапевтическое лечение

Медикаментозное лечение при удвоении почек назначается пациентам, у которых данная аномалия привела к развитию пиелонефрита, гидронефроза или мочекаменной болезни. В план симптоматической терапии могут включать такие средства:

  • антибиотики;
  • спазмолитики;
  • обезболивающие препараты;
  • противовоспалительные и мочегонные фиточаи;
  • соблюдение диеты для профилактики мочекаменной болезни.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение при удвоении почки назначается только в тех случаях, когда возникающие осложнения не могут устраняться при помощи консервативной терапии и приводят к тяжелому нарушению функционирования мочевыделительной системы. Показаниями к его проведению могут становиться следующие состояния:

  • мочекаменная болезнь, не поддающаяся консервативной терапии;
  • пузырно-мочеточниковый рефлюкс;
  • тяжелые формы гидронефроза;
  • уретроцеле (расширение уретры с формированием полости).

В некоторых случаях удвоение почки приводит к развитию мочекаменной болезни, проявления которой не могут устраняться терапевтическими мерами. Если камень очень часто беспокоит пациента, то для его удаления применяются инструментальные или хирургические методики. Иногда удаление мочевых конкрементов может проводиться путем их дробления электромагнитными волнами (методом дистанционной литотрипсии). Однако такой способ разрушения камней не всегда возможен. Некоторые большие конкременты могут удаляться только при помощи хирургического вмешательства.

Камни мочеточников могут извлекать после дробления через цистоскоп. Если такая эндоскопическая процедура оказывается неэффективной, то удаление конкремента проводится после хирургического вскрытия мочевого пузыря.

При тяжелых формах гидронефроза и пузырно-мочеточниковом рефлюксе могут проводиться следующие виды вмешательств:

  • геминефрэктомия или нефрэктомия – удаление одного или нескольких сегментов почки;
  • наложение уретероуретеро- или пиелопиелоанастомоза – создание анастомозов для устранения обратного заброса мочи;
  • туннелизация мочеточников – антирефлюксное вмешательство, направленное на создание просвета для нормального прохождения мочи.

Хирургические операции проводятся только при невозможности устранения последствий гидронефроза. При тяжелом нарушении функции почек больному рекомендуется диализ. Если почка перестает справляться с фильтрацией мочи, то пациенту назначается нефрэктомия. Впоследствии больному может проводиться операция по пересадке почки от донора.

При аномальном впадении мочеточника в кишечник или влагалище проводится корригирующая операция, направленная на восстановление нормального впадения мочеточника в полость мочевого пузыря.

При возникновении уретроцеле для его иссечения могут выполняться такие виды операций:

  • уретероцистонеостомия – удаление уретроцеле и создание нового устья мочеточника;
  • трансуретральное рассечение – эндоскопическая операция по удалению уретроцеле.

Цель таких вмешательств направлена на вшивание мочеточника в неповрежденную стенку мочевого пузыря.

К какому врачу обратиться

При выявлении удвоения почки пациенту рекомендуется наблюдение у врача-уролога. Для динамического наблюдения за аномалией почки будут проводиться УЗИ и анализы мочи. Для более подробного уточнения клинической картины патологии назначаются следующие методики исследования мочевыделительной системы:

  • экскреторная и восходящая урография;
  • цистоскопия;
  • радиоизотопное сканирование;
  • КТ;
  • МРТ и др.

Неполное и полное удвоение почки во многих случаях не несет опасности для здоровья и нередко выявляется случайно при проведении профилактического УЗ-исследования почек или при обследовании по поводу других заболеваний. При отсутствии каких-либо симптомов такой порок не нуждается в лечении и требует лишь диспансерного наблюдения. В некоторых случаях эта аномалия мочевыделительной системы приводит к развитию осложнений: пиелонефрита, гидронефроза, пузырно-мочеточникового рефлюкса и мочекаменной болезни. При появлении таких последствий патологии почки решение о необходимости консервативного или хирургического лечения определяется врачом. Как правило, удвоение почки имеет благоприятный прогноз и редко нуждается в проведении операций по удалению и трансплантации органа.

Врач УЗ-диагностики рассказывает об удвоении почки:

Удвоение почек – что это такое и как диагностируется

Удвоение почек может быть определено как почки, содержащие 2 чашечно-лоханочные системы (ЧЛС), которые связаны с одним мочеточником или с двойными мочеточниками. Удвоение происходит, когда два отдельных зачатка мочеточника возникают из одного мезонефрального протока.

  • 1 Неполное удвоение правой и левой почки – что это такое
  • 2 Диагностика
  • 3 Радионуклидная визуализация
  • 4 Ультразвуковое исследование

Неполное удвоение правой и левой почки – что это такое

Основываясь на степени слияния, оно может представлять собой бифидозный почечный лоб, частичное уретрическое дублирование (Y-образный мочеточник), неполное удвоение мочеточника с мочеточниками, соединяющимися вблизи или в стенке мочевого пузыря (V-образный мочеточник), и полное мочеточниковое удвоение с отдельными отверстиями мочеточника.

Удвоение почек может быть односторонним (неполное удвоение левой почки, правой почки) или двусторонним и может быть связано с различными врожденными аномалиями мочеполового тракта. Большинство пациентов не имеют симптомов, а аномалии мочеполового тракта случайно выявляются при исследованиях изображений, выполненных по другим причинам. Симптоматические пациенты обычно имеют полное мочеточниковое удвоение, в котором мочеточники склонны к развитию обструкции, рефлюкса и инфекции. Уретероподобная обструкция чаще встречается при наличии удвоенной почки и может быть унаследована в аутосомно-доминантном образце.

Удвоение ЧЛС левой почки – это такое явление, считающееся наиболее распространенным вариантом анатомии почек. Оно имеет преобладание среди женщин и оценочную распространенность в пределах от 0,3% до 6% населения. Диагностика важна для оперативного планирования и долгосрочного наблюдения.

Удвоение почки — патология врожденного характера, для которой характерно полное либо частичное удвоение главного органа мочевыводящей системы

Когда один мочеточниковый бутон раздваивается до того, как ампула раздваивается, происходит удвоенная почка с бифидовой почечной лоханкой или бифидовым мочеточником. Если из мезонефрального протока возникают 2 зачатка мочеточника, возникает удвоенная почка с полным удлинением мочеточника. Комитет по терминологии, номенклатуре и классификации секции по урологии Американской академии педиатрии предлагает использовать следующие термины в отношении удвоенных систем сбора:

  1. Удвоенная почка. Удвоенная почка имеет одну почечную паренхиму, которая сливается с помощью двух чашечно-лоханочных систем.
  2. Верхний или нижний полюс – полюса представляют собой один из компонентов удвоенной почки.
  3. Удвоенная система – почка имеет 2 ЧЛС и связана с одним мочеточником или с бифидовым мочеточником (частичное дублирование) или, в случае полного дублирования, с двумя мочеточниками (двойными мочеточниками), которые стекают отдельно в мочевой пузырь.
  4. Бифидная система. Две ЧЛС соединяются на уретероподобном перекрестке (бифидовом тазу) или присоединяются 2 мочеточника до слива в мочевой пузырь (бифидные мочеточники).
  5. Двойные мочеточники – два мочеточника открываются отдельно в почечной лоханке и сливаются отдельно в мочевой пузырь или половой путь.
  6. Верхние и нижние полюсные мочеточники. Верхние и нижние полюса мочеточников присоединяются к верхним и нижним полюсам почек, соответственно.

Диагностика

Удвоенная почка пациента почти всегда более вытянута, чем вторая. Почка может быть увеличена при гидронефроте и может быть связана с вращательными аномалиями. Экскреторные урографические данные почти всегда диагностируются. Трудности могут возникнуть, когда функция плоха или отсутствует в одной из частей.

Урографию магнитного резонанса (МР) можно использовать в качестве первичного диагностического метода для оценки дуплексного эктопического мочеточника, а также осложнений, связанных с удвоенными почками. Пространственное разрешение является ограничивающим фактором. Наличие МРТ ограничено, процедура дорогостоящая и требует успокоения пациентов с клаустрофобией. Тем не менее, МР-урография является чрезвычайно полезным методом у пациентов, у которых есть вероятность неблагоприятной реакции на рентгеноконтрастные средства.

Если существует мочеточниковый рефлюкс, присутствие эктопического мочеточника в нефункционирующем фрагменте лучше всего продемонстрировать с использованием мочевины мочеиспускательного канала.

Антеградная пиелография полезна у пациентов с гидронефрозом, чтобы продемонстрировать наличие второго мочеточника и определить уровень уретрического прекращения.

Сканирование компьютерной томографии (КТ) с контрастностью превосходит УЗИ и экскреторную урографию при диагностике дефектного органа. При экскреторной урографии препятствующий, нефункционирующий верхний или нижний полюс может имитировать почечную массу. При компьютерной томографии большой столбец Бертина может имитировать систему удвоенной системы сбора. Тем не менее, КТ-сканирование является ценным при оценке внутрипузырной уретероцеле, либо ортотопической, либо эктопической.

Сканирование компьютерной томографии (КТ) с контрастностью превосходит УЗИ и экскреторную урографию при диагностике дефектного органа

Ультрасонография – неинвазивное и чрезвычайно полезное исследование, особенно у детей. Ультрасонографический вид удвоенной почки специфичен, но не чувствителен. Ультрасонографические данные обеспечивают отличную анатомическую информацию, но не обязательно дифференцируют бифидную почечную лоханку из бифазного мочеточника или из 2 полных мочеточника.

Читать еще:  Продукты для почек: полезные и вредные | Компетентно о здоровье на iLive

Сцинтиграфия полезна при оценке относительной функции почек и при обнаружении почечных рубцов. Сцинтиграфия может выявить дифференциальное функционирование. Однако, если функционирование заметно подавлено, изображение ограничено.

Простая радиография не вносит существенного вклада в диагностику. Обычные рентгенограммы могут демонстрировать почечную массу, что является неспецифическим нахождением. Однако, поскольку удвоенная почка пациента почти всегда второй почки, почечная масса может проявляться на простой рентгенограмме. Гидронефротический верхний или нижний полюс в удвоенной системе сбора также можно наблюдать как почечную массу.

Артериография является инвазивной процедурой и больше не используется для диагностики удвоенных почечных систем. Однако, иногда она может быть полезна при планировании операции по нефрономии.

Радионуклидная визуализация

Удвоенные почки появляются как две отдельные системы сбора на одной стороне тела. Сцинтиграфия может демонстрировать рефлюкс в мочеточнике в нефункциональной удвоенной почке с удлинением мочеточника.

Наличие удвоенной почечной и удвоение мочеточника, предложенные результатами экскреторных урографических или ультрасонографических изображений, могут быть подтверждены сцинтиграфией. Использование сканирования диметилсукциновой кислоты (DMSA) для оценки паренхиматозной функции в удвоенной почке имеет большое значение для управления нею.

Рефлюкс активности из мочевого пузыря может имитировать кортикальную функцию в нефункционирующем фрагменте. Когда DMSA-сканирование должно быть получено у ребенка с возможным рефлюксом, рекомендуется провести катетеризацию до начала исследования и сделать снимки перед появлением DMSA в сборной системе.

Ультразвуковое исследование

Двойная почка проявляется в виде двух центральных эхо-комплексов с промежуточной почечной паренхимой. Гидронефроз на одном полюсе указывает на неполное удвоение почки. Хотя гидронефроз может возникать на любом полюсе, он чаще встречается в верхнем. Иногда на ультразвуковых изображениях можно наблюдать две различные системы сбора и мочеточники.

Ультрасонографический вид удвоенной почки специфичен, но не чувствителен. Трудно дифференцировать атрофированную нижнюю полюсную часть удвоенной почки из других почек.

Что такое удвоенная почка, какие бывают виды удвоения и можно ли жить с такой аномалией

Удвоение почки – это аномалия внутриутробного развития, когда орган имеет две лоханки, два мочеточника или две пары сосудов. У девочек нарушение выявляют чаще, чем у мальчиков. Обнаруживают удвоение обычно при ультразвуковом сканировании брюшины по совсем другому поводу. Человек с анатомической аномалией может прожить всю жизнь, даже не догадываясь о ней. При осложнениях, связанных с неправильным функционированием удвоенного органа, требуется хирургическое лечение.

  1. Какие виды удвоения почек бывают
  2. Причины аномалии
  3. Симптомы
  4. Возможные заболевания
  5. Течение беременности при раздвоении почки
  6. Методы диагностики
  7. Когда нужно лечить
  8. Лечение при двойной почке
  9. Консервативное
  10. Хирургическое
  11. Прогноз жизни
  12. Берут ли с удвоенной почкой в армию

Какие виды удвоения почек бывают

Удвоение причисляют к часто встречающимся аномалиям. Ее фиксируют у 10% людей, обратившихся к медикам из-за проблем мочевыводящей системы.

У женщин аномалия встречается в 2,5 раза чаще, чем у мужчин.

Преимущественно (у 90% обследованных) выявляют неполное удвоение, значительно реже бывает полное:

  • Полное удвоение подразумевает, что добавочный орган снабжен собственной системой «чашечка-лоханка» и мочеточниками, которые впадают в мочевик по отдельности. Обычно нижняя доля органа соответствует норме, аномалия наблюдается на верхней половине. Кровоснабжение при полном удвоении осуществляется через 2 артерии (в норме должен быть 1 сосуд). Мочеточники сообщаются с мочевым пузырем, но иногда лишний мочеточник имеет выход в вагину, в матку или в брюшную полость.
  • Неполное удвоение проявляется значительным увеличением размеров почки. Орган снабжен главной чашечно-лоханочной системой (ЧЛС) и дополнительной, расположенной над ней. Добавочная лоханка зачастую слабо развита, не имеет четко разделенных больших чашечек, соединяется с главной ЧЛС правой, левой или обеих почек. При неполном удвоении моча из лоханок поступает в мочеточники, которые соединяются. Образовавшийся канал сообщается с мочевым пузырем единственным устьем. Основные и дополнительные структуры не полностью удвоенного органа находятся в одной капсуле.

В большинстве случаев выявляют одностороннюю аномалию, но встречается и неполное удвоение ЧЛС обеих почек. Нередко при диагностике возникают трудности в том, чтобы провести границу между сильно разветвленной верхней чашечкой и неполным удвоением левой или правой почки.

Удвоение почек и мочеточников важно не путать с присутствием третьего, автономного органа. При удвоении орган имеет размер больше обычного, его две доли разделяются умеренно выраженной бороздой, снабжены собственными кровеносными и лимфатическими сосудами, но анатомически являются единым органом.

Дополнительная почка – это совершенно отдельная функциональная единица, которая размещается в брюшной полости выше или ниже основной фильтрующей пары и не связана с ней.

Причины аномалии

Удвоенная почка формируется в период внутриутробного развития плода. Анатомическая аномалия возникает, если в организме будущей матери не хватает витаминов, особенно повышает риск удвоения недостаток фолиевой кислоты. Спровоцировать нарушение может облучение, которому подвергается женщина в начале беременности, а также отравление химикатами, прием алкогольных напитков, курение.

Удвоение почки может передаваться по наследству. Если у одного из родителей почка имеет нетипичное строение, высок риск того, что у малыша тоже будет выявлено удвоение с одной или с обеих сторон.

Симптомы

Удвоение почки часто вообще не проявляется. Среди тех, у кого впервые обнаруживают аномалию, немало людей старше 60-70 лет.

Есть риск нарушения отток мочи из нижней доли раздвоенного органа. Это часто становится причиной гидронефроза (скопления жидкости в расширенной лоханке), пиелонефрита (воспаления почки), появления конкрементов.

Симптомы заболеваний, связанных с удвоением:

  • ощущение тяжести в поясничной зоне (преимущественно слева);
  • резкая болезненность при поколачивании по области проекции почек;
  • чувство разбитости;
  • отечность век и лица по утрам;
  • высокая температура;
  • болезненность, жжение при мочеиспускании.

У людей с удвоенной почкой ухудшение состояния часто связано с приемом алкоголя, длительным переохлаждением, чрезмерной физической нагрузкой.

Серьезные проблемы возникают при эктопии устья мочеточника, то есть когда он впадает не в мочевой пузырь. Нарушение обнаруживают зачастую в раннем детском возрасте. Оно проявляется выделениями из половых органов, воспалительными процессами. У девочек развивается кольпит, вульвит. Возникают боли в нижней части живота, поясничной области. Из-за постоянного контакта кожи промежности с мочой развивается дерматит.

Мальчики при присоединении мочеточника к простатической части уретры страдают от рецидивирующего пиелонефрита. У них появляются тупые боли в пояснице, внизу живота, частые позывы к мочеиспусканию. Впадение устья мочеточника в яичко приводит к эпидидимиту. Признаком начавшегося воспаления становится опухание, отечность и болезненность мошонки, жар, озноб.

Для мужчин характерны и другие признаки мочеточниковой эктопии:

  • болезненность неопределенного характера в тазу и промежности;
  • ощущение дискомфорта, сопровождающее эякуляцию;
  • асимметрия живота, мошонки;
  • бесплодие;
  • частые запоры.

Возможные заболевания

Патологические состояния при удвоении почки развиваются на фоне нарушения оттока мочи. Когда добавочный канал, отходящий от лоханки, сливается с основным, урина может забрасываться обратно. Это грозит развитием гидронефроза, пиелонефрита. Воспалительный процесс возникает из-за застоя мочи и развития в жидкости бактерий.

Другие проблемы, сопряженные с удвоением, – нефроптоз (опущение), туберкулез органа. Анатомическое нарушение может стать причиной артериальной гипертензии.

Течение беременности при раздвоении почки

Женщинам, знающим о наличии у себя такой особенности мочевыводящих органов, необходимо заранее подготовиться к зачатию. Стоит пройти консультацию нефролога, проверить кровь, мочу в лаборатории, чтобы убедиться в отсутствии воспаления.

Обычно женщины нормально вынашивают беременность и часто даже не догадываются об аномалии в строении почки.

Противопоказанием для беременности является тяжелая почечная недостаточность, развившаяся на фоне удвоения. Женщин, у которых аномалия была выявлена до зачатия, все 9 месяцев наблюдает доктор-нефролог. Если возникают какие-либо сбои в работе мочевыводящей системы, беременную госпитализируют.

Методы диагностики

Двойная почка часто обнаруживается у взрослых людей и детей при ультразвуковом сканировании. Врач-сонолог замечает наличие пары независимых друг от друга систем чашечек и лоханок в пределах одного органа. На удвоение также указывает размер, превышающий норму, наличие перемычки.

На УЗИ не всегда достаточно четко визуализируется полное удвоение, а также изменение строения мочеточника. Для их выявления проводят урографию – рентген, незадолго до которого внутривенно вводят контрастное вещество.

Для диагностики места слияния мочеточников (при удвоении полного типа) с мочевым пузырем используется метод цистоскопии. Во время процедуры пациенту вводят эндоскоп с видеокамерой через уретру, затем направляют прибор внутрь мочевика.

При удвоении почек в диагностических целях может быть использована компьютерная или магнитно-резонансная томография.

Когда нужно лечить

Аномалия правой или левой почки с неполным удвоением редко приводит к осложнениям, поэтому в лечении нет необходимости. Полное удвоение часто провоцирует воспаления, камнеобразование, водянку (гидронефроз). Анатомически неправильное присоединение мочеточников сопровождается подтеканием урины. Такое состояние тоже требует вмешательства специалистов.

Лечение при двойной почке

Тактика терапии при удвоении почек определяется индивидуально. Пациенту назначают курс медикаментозных средств или операцию.

Консервативное

Если раздвоение почки приводит к осложнениям, врачи назначают соответствующую терапию. Пациенту с пиелонефритом прописывают курс противомикробных препаратов (Фурадонин, Амоксиклав), общеукрепляющие средства. При выявлении камней небольшого размера прописывают препараты, способные их растворить (Аллопуринол, Пролит), а также спазмолитики (Но-шпа), анальгетики (Ибупрофен, Кетанов). Кроме медикаментозного лечения, урологи и нефрологи советуют принимать почечный чай и другие фитосредства.

Хирургическое

Вопрос об операции становится актуальным, когда раздвоение почек – причина скопления большого количества жидкости внутри или осложнение аномалии не поддается консервативной терапии.

Специалисты, выбирая тактику вмешательства, стараются сохранить орган. Но если его структуры значительно поражены и не справляются со своей функцией, встает вопрос об удалении почки.

Проблемы, связанные с внепузырной эктопией, тоже решаются хирургическим путем. Проводится открытая операция с полной реконструкцией мочеточников. Как альтернативный вариант применяются:

  • электроинцизия – эндоскопический метод позволяет нормализовать нормальный отток урины из верхних отделов выводящих путей;
  • уретерэктомия – удаление мочеточника, отходящего от нефункционирующего сегмента почки;
  • уретероуретеростомия – соединение выводящих каналов в один;
  • геминефрэктомия – отсечение половины удвоенного органа.

Прогноз жизни

Аномалия чашечно-лоханочной системы почек редко мешает человеку вести нормальную жизнь. Зачатую удвоение не провоцирует возникновение неприятных симптомов. Однако орган с аномальным строением нужно беречь.

Врачи советуют наблюдаться у специалиста, не реже одного раза за год проходить УЗИ. При возникновении первых же признаков инфекции мочеполовых органов – обращаться за медицинской помощью и строго выполнять все предписания доктора.

Удвоенная почка не значит, что нужно забыть активный образ жизни. Но стоит внести коррективы в рацион. Под запрет попадают соленые, острых блюда. Также стоит проявить умеренность при употреблении кислых продуктов, алкоголя, газированных напитков. Важно избегать переохлаждения, травм спины. Не рекомендуют врачи при аномалии строения органа поддаваться вредным привычкам.

Берут ли с удвоенной почкой в армию

Со сдвоенным органом на военную службу не берут, когда имеются признаки умеренного снижения работоспособности почки. В военно-врачебную комиссию при военкомате требуется предоставить результаты обследования (УЗИ, экскреторной урографии), заключение профильного специалиста. На их основании выносится решение об освобождении или призыве в армию.

Ссылка на основную публикацию